La relation entre le chirurgien et son patient
lundi 12 décembre 2011, par Jean-Jacques Floret
Extraits de la revue "Études", Janvier 2001 p31-32 & 35-36, auteur Pr. O.Gagey (chirurgien des hopitaux, UFR Médicale Paris-Sud), (article p 29 - titre :) La relation entre le chirurgien et son patient

.../... Le modèle mécanique et la notion de temps En dépit de l’avènement d’une pensée biologique profondément innovante, notre culture véhicule encore une vision majoritairement "mécanicienne" du corps. Dans une telle vision, pas de no man’s land entre le normal et le pathologique : cela "marche, ou ne marche pas". A partir du moment où s’annonce une dégradation, la suite est inéluctable, sauf intervention restauratrice, qu’il n’est jamais rationnel de retarder. Un Claude Canguilhem a pourtant bien montré l’importance de cette large zone intermédiaire où se joue la capacité du biologique de faire face au pathologique, et la rationalité médicale a bien compris que cette considération, loin d’être abstraite, était au centre d’elle même. Quel médecin pour ne pas jauger continûment les capacités d’adaptation de l’organisme de son patient face aux dysfonctionnements qui paraissent l’accabler, et pour ne pas asseoir sa prescription thérapeutique sur cette capacité de réparation ? Ce type de raisonnement, malheureusement, est loin d’être familier au patient. L’entrée dans l’arthrose de la hanche coïncide avec le jour où il commence à avoir mal, alors que sa coxarthrose était présente, mais indolore, depuis longtemps. Il était malade, au sens anatomique strict, mais il ne le savais pas. Sera-t-il disposé à comprendre que sa navigation d’hier entre réalité anatomique et sensation douloureuse peut encore se poursuivre et n’appelle pas nécessairement une intervention immédiate ? L’adage des orthopédistes - "On n’opère pas des radios" - a un corollaire qui se formule ainsi : à altération anatomique identique, les douleurs peuvent être radicalement différentes d’un patient à l’autre. Autrement dit, c’est la mauvaise tolérance à la douleur, tout autant que l’existence en soi d’une altération pathologique, qui font repères pour une décision.

Pour réelle qu’elle soit, la dimension psychologique ne conduit pas à rouvrir l’inépuisable débat touchant aux relations entre le physiopathologique et le psychopathologique. Elle appelle seulement à la prise en compte de la temporalité en orthopédie, hors le cas d’urgence : traiter un patient, c’est restituer son problème dans le temps.

La mentalité des praticiens n’est pas sans être quelque peu allergique à cette prise en compte. On le comprend. L’explosion des connaissances médicales, les nouvelles techniques d’exploration, les nouvelles indications thérapeutiques, la durée de la formation requise (douze à quatorze ans) pour "emmagasiner" les données nécessaires à leur exercice professionnel, sont autant de facteurs qui jouent dans le sens d’une "mécanisation" du raisonnement des orthopédistes, et leur donnent à penser :"j’ai une solution chirurgicale, elle est fiable à 95%, donc pas d’hésitation à la proposer séance tenante, et d’autant moins que cette opération s’imposera un jour ou l’autre. Une offre de soins excédentaire, l’âge de la population, le développement de la pratique sportive, le culte du corps - pour ne rien dire des dérives médiatiques croissantes -, viennent à l’appui de cette attitude. Une chirurgie dont il est exigé qu’elle s’active à améliorer à tout prix la qualité de vie par des réparations fonctionnelles de plus en plus hardies, et surtout par la suppression de la douleur, ne peut pas ne pas connaître la tentation d’une régression à un modèle mécanique du corps.

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La prééminence de la clinique. Déjà la consultation est un lieu de contraste fort. D’un côté, l’habitude, la routine du professionnel ; de l’autre, le caractère exceptionnel de la situation que vit le patient. Les ressources de la pédagogie permettent de gérer ce contraste. qui prend le patient tel qu’il est , confiant, voire soumis au savoir médical, mais dans le même temps pétri de représentations mécaniques du corps et de certitudes acquises ici ou là sur son mal, se met en état de le conduire, par degré, à un point de compréhension de son problème tel qu’il se trouvera en situation de se décider dans de bonnes conditions.

En orthopédie, la sémiologie clinique est un outil performant, qui suffit le plus souvent à poser le bon diagnostic, que les examens complémentaires viendront confirmer. De nombreux patients, victimes du mirage d’un diagnostic"scientifique", entrent en consultation en brandissant des radiographies, croyant qu’elles disent au praticien tout ce qu’il a besoin de savoir. Leur faire comprendre l’importance de la clinique a valeur pédagogique. Ils peuvent admettre qu’un scanner ou une IRM ne sont à demander qu’à partir du moment où la décision d’intervenir a été prise, mais il faut prendre le temps de le leur expliquer, faute de quoi certains seront tentés de considérer qu’ils sont mal soignés, faute d’avoir bénéficié d’examens sophistiqués. Pour déjouer cette dérive perverse, il faut affirmer que l’histoire de la maladie, sa tolérance et ses répercussions fonctionnelles sont les éléments essentiels de la décision, et que seuls l’interrogatoire et l’examen clinique en permettent l’analyse.

Quel patient pour résister à saisir que le cœur de sa problématique n’est pas le diagnostic objectif (cette hanche a de l’arthrose), mais l’analyse de son cas dans son entièreté ? Quel patient pour ne pas entendre :" C’est parce que vous soufrez que nous sommes conduits à discuter d’une éventuelle intervention ; certes, le diagnostic explique l’origine de vos douleurs, mais leur traitement met en jeu d’autres facteurs dont nous avons à faire le tour" ? Le déplacement symbolique qu’opère un tel propos évite à l’intéressé de se trouver face à ce qu’un diagnostic "sec" lui présenterait péremptoirement comme un événement étranger, intrusif, avec toutes les connotations péjoratives que cela comporterait. Le patient qui formule :"j’ai une hernie discale" exprime une chose lourde de beaucoup de sous-entendus angoissants, alors que la dite hernie n’est pas un élément grave en soi. .../...

Extraits de la revue "Études", Janvier 2001 p31-32 & 35-36, auteur Pr. O.Gagey (chirurgien des hopitaux, UFR Médicale Paris-Sud), (article p 29 - titre :) La relation entre le chirurgien et son patient

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